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## Example QuestionnaireResponse: Patient 4 - Monsieur Moreau

### Synthèse

Jean[prénom] Moreau[nom], né le 15 août 1961[date-naissance], a été hospitalisé du 5[date-début-séjour] au 7 novembre 2023[date-fin-séjour] dans le service de réanimation médical de l'hôpital Bichat pour un choc cardiogénique[diagnostic].

Le patient, âgé de 62 ans, est admis en urgence en réanimation médicale de l'hôpital Bichat le 5 novembre 2023 à 21h00 transporté par SAMU dans un contexte de détresse respiratoire aiguë[diagnostic]. Il a en effet présenté une douleur thoracique intense d'apparition brutale survenue au domicile 30 min plus tôt, associée à une dyspnée majeure et des sueurs profuses. Sa compagne a d'emblée contacté les secours.

A l'arrivée du SAMU, le patient est en état de choc avec une pression artérielle imprenable, des marbrures diffuses des membres inférieurs et des troubles de la vigilance avec un Glasgow à 12. L'électrocardiogramme sur 18 dérivations[acte] retrouve un rythme sinusal à 110 bpm avec sus-décalage ST étendu à tout le territoire antérieur et latéral évocateur d'un infarctus du myocarde étendu[diagnostic].

La prise en charge immédiate a consisté en :

- Dose de charge de charge d'Aspirine 250 mg[administration-médicamenteuse]
- Dose de charge de Ticagrelor 180 mg[administration-médicamenteuse]
- Bolus d'HNF 4000 UI en IVD[administration-médicamenteuse]
- Remplissage vasculaire par 1 L de NaCl 0.9%[administration-médicamenteuse]

La patiente transférée en dans le service de réanimation médicale de l'hôpital Bichat.

Dans ses antécédents, on note un carcinome épidermoïde pulmonaire métastatique (plèvre)[diagnostic] diagnostiqué en mars 2023 pour lequel le patient a été perdu de vue à l'issue du diagnostic, une notion d'angor d'effort non exploré[diagnostic], un diabète de type 2[diagnostic] non traité et non suivi.

Par ailleurs, le patient est fumeur actif[consommation-tabac] avec une consommation de 1 paquet par jour depuis 30 ans et a une consommation quotidienne d'alcool à 3 verres de vin par jour[consommation-alcool]. Pas d'activité physique[activite-physique].

Examen clinique à l'admission en réanimation :

Fréquence cardiaque : 125 /min (tachycardie sinusale) Pression artérielle : 75/30 mmHg[pression-arterielle]. Température corporelle : 35.8°C, marbrures cutanées diffuses, extrémités froides et cyanosées Auscultation cardiaque : tachycardie, galop, souffle d'insuffisance mitrale Auscultation pulmonaire : crépitants bilatéraux jusqu'à mi-champs. Oligurie. GCS 10.

Prise en charge initiale :

- Intubation oro-trachéale[acte] est réalisée en urgence le 5 novembre à 22h15 avec mise en place d'une ventilation mécanique invasive par ventilation assistée contrôlée[acte] devant la défaillance hémodynamique, respiratoire et neurologique
- Pose d'un cathéter veineux central et d'un cathéter artériel en fémoral droit[acte]
- Support vasopresseur par Dobutamine 10 µg/kg/min + Noradrénaline à 3 mg/h[administration-médicamenteuse] et poursuite du remplissage vasculaire par 1 L de NaCl 0.9% en débit libre[administration-médicamenteuse]

L'échocardiographie transthoracique[acte] à l'admission révèle une altération sévère de la fonction ventriculaire gauche avec une fraction d'éjection effondrée à 20%, une akinésie étendue de la paroi antérieure et septale, et une insuffisance mitrale significative. Péricarde sec.

Le 5 novembre à 23h00, réalisation d'une coronarographie[acte] et met en évidence une occlusion complète du tronc commun[diagnostic], ainsi qu'une sténose à 60% de l'artère coronaire droite proximale[diagnostic].
Mise en place d'un stent actif sur le tronc commun[acte].

Echec de revascularisation avec persistance de la dysfonction myocardique et de la défaillance hémodynamique malgré la titration progressive en catécholamines.

Compte tenu des comorbidités du patient, à savoir un cancer pulmonaire métastatique pour lequel il a été perdu de vue dès le diagnostic, une cardiopathie ischémique et un diabète non suivis, il est décidé collégialement (réanimateur, cardiologue) de limiter le patient et de ne pas recourir à une pose d'ECMO artério-veineuse et à d'autres thérapeutiques invasives. La décision est expliquée à son épouse qui la comprend.

L'évolution est rapidement défavorable avec une défaillance multiviscérale (hémodynamique, cardiaque, rénale et hépatique)[diagnostic].

Le patient présentera finalement un arrêt cardiaque avec un décès constaté le 7 novembre à 09h32.

Conclusion

Choc cardiogénique réfractaire[diagnostic] compliquant un infarctus du myocarde antérieur aigu étendu[diagnostic]. Evolution défavorable avec décès du patient le 7 novembre 2023 à 09h32

Fait à l'hôpital Bichat le 7 novembre 2023

### QuestionnaireResponse proprement dit

LinkID | Texte | Définition | Réponse
--- | --- | --- | ---
cas-4-usage-core |  |  | Questionnaire :Questionnaire usage Variables socles pour les EDSH
4647259356106 | Données socio-démographiques |  |
2958000860428 | Identité patient |  |
8605698058770 | Nom patient |  | Moreau
6214879623503 | Prénom patient |  | Jean
5711960356160 | Numéro d'inscription au Répertoire (NIR) |  | 176085487651234
5036133558154 | Date de naissance |  | 1976-08-15
6931296968515 | Rang gémellaire du bénéficiaire |  | 1
5491974639955 | Environnement |  |
3816475533472 | Géocodage |  |
3709843054556 | Latitude |  | 48.8584
7651448032665 | Longitude |  | 2.2945
1185653257776 | Date du recueil de l'information |  | 2023-10-15
7621032273792 | IRIS |  | IRIS-cs: 751166402 (751166402)
4999580038872 | Date du recueil de l'information |  | 2023-10-15
2825244231605 | Données PMSI |  |
8164976487070 | Age |  | 47
1690778867802 | Date du recueil de l'information |  | 2023-11-05
3894630481120 | Sexe |  | DpiGender: h (h)
2446369196222 | Code géographique de résidence |  | CodesGeographiques-cs: 75016 (75016)
1537511139540 | Date du recueil de l'information |  | 2023-10-15
9391816419630 | Diagnostics |  |
7114466839467 | Date du recueil de l'information |  | 2023-11-05
6427586743735 | Type de diagnostic |  | [non précisé]: (DP)
5505101189372 | Diagnostique |  | [non précisé]: J44.1 (J44.1)
9391816419630 | Diagnostics |  |
7114466839467 | Date du recueil de l'information |  | 2023-11-05
6427586743735 | Type de diagnostic |  | [non précisé]: (DA)
5505101189372 | Diagnostique |  | [non précisé]: Z88.0 (Z88.0)
591926901726 | Actes |  |
9436509453137 | Date du recueil de l'information |  | 2023-11-05
5066866286682 | Date de l'acte |  | 2023-11-05T22:15:00+01:00
7758110033600 | Acte |  | Ccam: GELD004 (GELD004)
591926901726 | Actes |  |
9436509453137 | Date du recueil de l'information |  | 2023-11-06
5066866286682 | Date de l'acte |  | 2023-11-06T09:00:00+01:00
7758110033600 | Acte |  | Ccam: DDQH012 (DDQH012)
5991443718282 | Date de début de séjour |  | 2023-11-05
6114780320846 | Date de fin de séjour |  | 2023-11-10
6172398101212 | Mode d'entrée du séjour |  | [non précisé]: 8 (8)
3354867075704 | Mode de sortie du séjour |  | [non précisé]: 8 (8)
7702944131447 | Biologie |  |
5241323453538 | Fonction rénale |  |
500408205043 | Créatininémie |  | 156.0 umol/L
977768150991 | code loinc |  | LOINC: 14682-9 (Créatinine [Moles/Volume] Sérum/Plasma ; Numérique)
279176538278 | Date et heure du prélèvement |  | 2023-11-05T21:00:00+01:00
271848662924 | Statut de validation |  | valide
488869963230 | Borne inférieure de normalité du résultat |  | 62.0 umol/L
984480974142 | Borne supérieure de normalité du résultat |  | 106.0 umol/L
817801935685 | Exposition médicamenteuse |  |
156631794800 | Médicament prescrit |  | Noradrénaline
1923143398283 | codification |  | Classification anatomique, thérapeutique et chimique: C01CA03 (norépinéphrine)
387026794874 | Voie d'administration |  | Standard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments: 20045000 (Voie intraveineuse)
6348237104421 | Posologie (à détailler) |  |
316347573327 | Date de début de la prescription |  | 2023-11-05
266852453304 | Médicament administré |  | Noradrénaline
631972144976 | codification |  | Classification anatomique, thérapeutique et chimique: C01CA03 (norépinéphrine)
811931484859 | Voie d'administration |  | Standard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments: 20045000 (Voie intraveineuse)
5720103839343 | Dosage |  |
4765772671997 | Quantité administrée |  | 0.5 mg
1443558617577 | Date et heure de début d'administration |  | 2023-11-05T22:30:00+01:00
780829110731 | Date et heure de fin d'administration |  | 2023-11-05T23:30:00+01:00
817801935685 | Exposition médicamenteuse |  |
156631794800 | Médicament prescrit |  | Héparine sodique
1923143398283 | codification |  | Classification anatomique, thérapeutique et chimique: B01AB01 (héparine)
387026794874 | Voie d'administration |  | Standard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments: 20045000 (Voie intraveineuse)
6348237104421 | Posologie (à détailler) |  |
316347573327 | Date de début de la prescription |  | 2023-11-05
266852453304 | Médicament administré |  | Héparine sodique
631972144976 | codification |  | Classification anatomique, thérapeutique et chimique: B01AB01 (héparine)
811931484859 | Voie d'administration |  | Standard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments: 20045000 (Voie intraveineuse)
5720103839343 | Dosage |  |
4765772671997 | Quantité administrée |  | 5000.0 UI
1443558617577 | Date et heure de début d'administration |  | 2023-11-05T22:00:00+01:00
780829110731 | Date et heure de fin d'administration |  | 2023-11-05T22:30:00+01:00
214880328197 | Examen clinique |  |
305831246173 | Dossier de soins |  |
4160905247955 | Pression artérielle systolique |  | 75.0 mm[Hg]
987654638442 | Date de la mesure |  | 2023-11-05
Documentation pour ce format