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## Example QuestionnaireResponse: Patient 6 - Monsieur Petit

### Synthèse

Nicolas[prénom] Petit[nom], né le 5 septembre 1965[date-naissance], hospitalisé du 5[date-début-séjour] au 7 janvier 2024[date-fin-séjour] dans le service de cardiologie de l'hôpital Européen Georges-Pompidou pour réalisation d'une coronarographie[acte] pour exploration d'un angor stable[diagnostic].

Patient de 58 ans adressé par son cardiologue traitant dans un contexte de douleur thoracique d'effort évocatrice d'angor stable évoluant depuis plusieurs mois.
Une épreuve par ECG d'effort[acte] avait été réalisée en ambulatoire et s'était révélée positive cliniquement et électriquement avec apparition d'un sus-décalage ST dans le territoire inférieur.

Facteurs de risque cardiovasculaire :

- Hypertension artérielle essentielle[diagnostic] connue depuis une dizaine d'années, traitée mais mal contrôlée
- Tabagisme sevré[consommation-tabac] depuis 5 ans estimé à 15 paquets-années
- Pas d'antécédent personnel ou familial d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral
- Activité physique régulière de faible intensité[activite-physique] avec 30 minutes de marche par jour en moyenne

Par ailleurs, consommation d'alcool occasionnelle[consommation-alcool].

Examen clinique à l'admission :

Fréquence cardiaque : 68 /min (régulière) Pression artérielle 145/90 mmHg[pression-arterielle] Poids : 82 kg[poids], taille : 175 cm[taille], IMC : 26.8 kg/m²

Examen cardiovasculaire :

Auscultation cardiaque : bruits du cœur réguliers, pas de souffle Pas de signe d'insuffisance cardiaque (pas d'œdème des membres inférieurs, pas de turgescence jugulaire, pas de reflux hépato-jugulaire).
Pouls périphériques perçus et symétriques.
Pas de douleur thoracique au repos.

Examen pulmonaire et abdominal : normaux

Bilan biologique à l'admission :

- Anémie microcytaire[diagnostic] avec hémoglobinémie à 10.5 g/dL[hemoglobine] et VGM à 72 fL[volume-globulaire-moyen]
- Le reste du bilan est sans particularité avec notamment une fonction rénale normale avec une créatininémie à 75 µmol/L[creatinine]

L'électrocardiogramme sur 12 dérivations[acte] réalisée à l'admission montre un rythme sinusal régulier à 68 /min, avec axe normal, sans trouble de la conduction ni de la repolarisation.

L'échocardiographie transthoracique[acte] réalisée à l'admission retrouve une fonction ventriculaire gauche préservée avec une FEVG à 55%

La coronarographie[acte], réalisée le 6 janvier 2024 à 11h30 par le Dr. Cardiologue par voie radiale droite sous anesthésie locale et contrôle scopique, met en évidence :

- Artère coronaire droite : sténose de 60% au niveau du segment moyen, non significative hémodynamiquement
- Artère interventriculaire antérieure : sténose à 40-50% au niveau du segment proximal non significative
- Artère circonflexe : pas de sténose significative

Décision d'opter pour un traitement médical optimal dans un premier temps avec réévaluation clinique et fonctionnelle rapprochée.
Introduction de Bisoprolol 5 mg, Ramipril 5 mg, Simvastatine 20 mg et Aspirine 75 mg à partir du 6 janvier 2024[prescription].
En cas d'aggravation ou de persistance, il y aura une indication formelle à un geste de revascularisation.

Règles hygiéno-diététiques :

- Automesure tensionnelle au domicile avec objectif < 140/90 mmHg
- Pas de reprise du tabac
- Activité physique régulière recommandée avec plus de 30 minutes de marche par jour à adapter selon tolérance
- Adaptation du régime alimentaire avec alimentation contrôlée en sel et acides gras saturés conformément à la documentation remise par la diététicienne du service
- Contrôle du poids (objectif : IMC < 25 kg/m²)

Le patient rentre à domicile le 7 janvier 2024 après une surveillance de 24h post-coronarographie sans complication.
Il sera revu en consultation de cardiologie dans 1 mois et pour une épreuve d'effort dans 3 mois.
Le patient est informé des signes d'alertes motivant une consultation en urgence : douleur thoracique au repos, douleur thoracique non soulagée par le repos ou l'administration de trinitrine, malaise, dyspnée aigue.

Prescription de sortie :

- Acide acétylsalicylique 75 mg, 1 sachet le matin[prescription]
- Ramipril 5 mg, 1 comprimé le matin[prescription]
- Simvastatine 20 mg, 1 comprimé le matin[prescription]
- Bisoprolol 5 mg, 1 comprimé le matin[prescription]
- Trinitrine 0.15 mg, 1 pulvérisation sublinguale en cas de douleur thoracique[prescription], si persistance de la douleur au bout de 5 min, refaire une pulvérisation et appeler le 15

Fait à Georges-Pompidou le 7 janvier 2024

### QuestionnaireResponse proprement dit

LinkID | Texte | Définition | Réponse
--- | --- | --- | ---
cas-6-usage-core |  |  | Questionnaire :Questionnaire usage Variables socles pour les EDSH
4647259356106 | Données socio-démographiques |  |
2958000860428 | Identité patient |  |
8605698058770 | Nom patient |  | Petit
6214879623503 | Prénom patient |  | Nicolas
5711960356160 | Numéro d'inscription au Répertoire (NIR) |  | 165094587321654
5036133558154 | Date de naissance |  | 1965-09-05
6931296968515 | Rang gémellaire du bénéficiaire |  | 1
5491974639955 | Environnement |  |
3816475533472 | Géocodage |  |
3709843054556 | Latitude |  | 48.8322
7651448032665 | Longitude |  | 2.3597
1185653257776 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-05
7621032273792 | IRIS |  | IRIS-cs: 751135007 (751135007)
4999580038872 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-05
2825244231605 | Données PMSI |  |
8164976487070 | Age |  | 58
1690778867802 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-05
3894630481120 | Sexe |  | DpiGender: h (h)
2446369196222 | Code géographique de résidence |  | CodesGeographiques-cs: 75013 (75013)
1537511139540 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-05
9391816419630 | Diagnostics |  |
7114466839467 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-05
6427586743735 | Type de diagnostic |  | [non précisé]: (DP)
5505101189372 | Diagnostique |  | [non précisé]: I25.1 (I25.1)
9391816419630 | Diagnostics |  |
7114466839467 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-05
6427586743735 | Type de diagnostic |  | [non précisé]: (DA)
5505101189372 | Diagnostique |  | [non précisé]: I10 (I10)
591926901726 | Actes |  |
9436509453137 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-05
5066866286682 | Date de l'acte |  | 2024-01-05T11:00:00+01:00
7758110033600 | Acte |  | Ccam: DEQP003 (DEQP003)
591926901726 | Actes |  |
9436509453137 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-05
5066866286682 | Date de l'acte |  | 2024-01-05T11:30:00+01:00
7758110033600 | Acte |  | Ccam: DDQH009 (DDQH009)
5991443718282 | Date de début de séjour |  | 2024-01-05
6114780320846 | Date de fin de séjour |  | 2024-01-08
6172398101212 | Mode d'entrée du séjour |  | [non précisé]: 8 (8)
3354867075704 | Mode de sortie du séjour |  | [non précisé]: 8 (8)
817801935685 | Exposition médicamenteuse |  |
156631794800 | Médicament prescrit |  | Clopidogrel
1923143398283 | codification |  | Classification anatomique, thérapeutique et chimique: B01AC04 (clopidogrel)
387026794874 | Voie d'administration |  | Standard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments: 20053000 (Voie orale)
6348237104421 | Posologie (à détailler) |  |
316347573327 | Date de début de la prescription |  | 2024-01-05
266852453304 | Médicament administré |  | Clopidogrel
631972144976 | codification |  | Classification anatomique, thérapeutique et chimique: B01AC04 (clopidogrel)
811931484859 | Voie d'administration |  | Standard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments: 20053000 (Voie orale)
5720103839343 | Dosage |  |
4765772671997 | Quantité administrée |  | 75.0 mg
1443558617577 | Date et heure de début d'administration |  | 2024-01-06T08:00:00+01:00
780829110731 | Date et heure de fin d'administration |  | 2024-01-06T08:05:00+01:00
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